CONTOH SURAT PERNYATAAN SEHAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                      : 

Tempat / tanggal lahir      : 

Pendidikan / Jurusan        : 

Agama                                    : 

Alamat                                    : 

            Sesuai dengan ketentuan penerimaan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) tahun 2019, dengan ini menyatakan bahwa saya dalam kondisi berbadan sehat, tidak buta warna, tidak tuli dan tidak bertato.

            Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................., .............................2019

Yang membuat pernyataan

.......................................